保险初识经验汇总（重疾、医疗、寿险、意外）_保险类博客

前言

契机

前几天有保险专员推荐我买重疾险，当时对于保险小白白的我简直觉得太便宜了，保终生，一年才6000不到，感觉整个人生的全部都被保障了。

不过对于有选择困难症的穷B还是决定先 初步 了解一下，简单 对比几款再做觉得。

结果看完一篇文章，扩展了10个疑问，每个疑问再搜文章，又再不断扩展。

由一开始的自己百度，到预约各种保险经纪公司的专家顾问，到专家顾问被我问得都不理我了，发现越来越多买保险需要注意和关心，但是没人跟你说的事情。

于是决定必须记录下啦，不然枉费我这一周的殚精竭虑，和被我问烦的几个专家。

总结思路

稍后我将从以下几点总结我的经验：

1. 保险经纪公司
2. 阅读产品条款的重要性
3. 投保时候常见选择项介绍
4. 四大保险介绍
   1. 重疾险、医疗险、寿险、意外险
   2. 主要关注点介绍
   3. 我选择每个保险考虑的点
   4. 每个保险保障内容中，不问不知道，不问很少人告诉我的事情
   5. 一些附加项
5. 组合险、消费型保险、返还型保险
6. 一些建议了解的知识
7. 理赔避坑

补充声明

下面的内容，都是我自己百度、查看产品内容、以及咨询获取并汇总的内容，可能有所偏差、遗漏或带有个人倾向，仅作参考。

最终结果还是要各位自己仔细查看保险内容和咨询，认准合同上写的白纸黑字即可。

保险经纪公司

咨询/选购保险，可以找保险经纪公司 或 公众号 去学习和选购，百度**“保险”**一大堆。

很多公众号一般不是保险经纪公司自己的平台，就是给他们引流的，要不就是保险公司自己的。

保险经纪公司代理了很多保险公司的性价比很高的产品，相比挨个去每个保险公司看省事儿很多。

他们每段时期都会推荐当下性价比最高的产品，并且他们推荐的大部分产品都相同，所以主要看一两家就行。

并且会有很多介绍产品的文章，或保险知识相关的文章。

想多了解也可以免费预约咨询。

在保险经纪公司购买保险，有几个我觉得的不值一提的小优点：

• 汇总不同保险公司的产品，方便管理。
• 保险经纪公司提供协助理赔服务，理赔时帮助整理材料，交给他们，他们负责去保险公司理赔。不过保险公司的理赔专员现在好像也挺效率的。
• 不影响在保险公司自己的平台登记保单。
• 免费，在保险经纪公司购买保险即可，保费和保险公司标价一样的。
• 其他我没关注的服务，和个别收费的服务，可以多咨询下。
• 以上优点都是锦上添花，不值一提。

保险经纪公司的人声称的优点：

• 以客户的利益优先，所以不会像保险公司一样想方设法的找拒赔的漏洞，反而会积极帮助客户避坑和走理赔流程。
• 帮忙检查理赔资料，确认是否能获赔
• 有法律部门帮助打官司
• 以上是他们说的

给我最大的优点就是很多问题可以咨询他们，不过微信问久了，回复就龟速了，建议使用电话或接着问下一家。

缺点是，不是准备好的知识，回答的也不咋样。

最喜欢突然来的电话，不卖保险，先科普一大堆保险的知识和坑，并帮助梳理已买的保险。

阅读《产品条款》的重要性

！！！选购保险，最终一定要看**《产品条款》**。

网上的解读啊，各种图啊，展示的都是产品的亮点，并且都很简短，不一定讲的很明确，只能作为初步筛选的依据。

最终的保障还是要看合同，而合同中的具体解释都以**《产品条款》**为准。

当你理解了**《产品条款》**的内容，你就比绝大部分卖保险的人懂得多了，因为他们可能也只知道基本知识和产品亮点。

如果一个产品的介绍页面没有**《产品条款》**的文档，我就不放心。

**《产品条款》**没有几页，主要看其中的 【保险责任】 ，详细介绍了保障的内容。

个别不清晰的地方我下面有讲，遗漏的可以多百度，或问保险公司。

投保时候常见选择项介绍

这里讲下投保时常见的比较关心的选择项：

投保人/被保险人/性别/出生日期/保费豁免

投保时一般都会要填写投保人、是否为自己投保、被保险人，以及他们的性别、出生日期信息。

这里主要影响两个事情：

1. 年龄影响保费

像和身体健康有关的保险（重疾、医疗、寿险），根据年龄不同，保障的风险不同，所以年龄是影响保费的最主要的原因。

• 以医疗保险为例

  • 一般费率都会根据年龄调整，20多岁是最健康的时候，保费也最便宜，往前往后发病率都有可能提高，所以保费会越来越贵。
  • 所以小孩和老人的医疗保险很贵，并且一定岁数以上的老人，有些保险不给卖。

• 以重疾险为例

  • 一般都是年纪越大越容易得的疾病，所以被保险人年纪越大，保费越贵。
  • 所以有越早买越便宜的说法。
  • 重疾险中，一般不含少儿特定疾病，或作为附加项存在，所以同等保障内容下，小孩投保最便宜。

不过经过我非常不专业的计算，每个年龄段缴的保费对于当时的实际价值都差不多，例如，重疾险，0岁的时候买1000元每年，30岁的时候买3000元每年，30年的过度，贬值的也差不多了。

所以不用纠结这个，主要关心保障内容和有没有资格买就行。

2. 保费豁免

保费豁免分为 被保人豁免 和 投保人豁免，前者像重疾，一般都是默认自带的，后者一般会作为附加项选择性购买。

保费豁免的意思就是，当这个人身故、全残、患病（保险指定的疾病），后面的保费就不用交了，由保险公司负责交。

为什么说是保险公司负责交，而不是免费，是因为有的保险理赔的是已交保费的百分比，或者返还已交保费的百分比，所以保险公司负责交的也要算在已交的部分。

投保人豁免，就是投保人满足上面说的条件，这个保险不管是给谁买的，保费都豁免。

举个栗子：

丈夫给妻子投保，购买了《投保人保费豁免》附加项，保险自带《被保人保费豁免》，豁免条件是踩了粑粑。

保险期内，且还在缴费期限内，丈夫踩了粑粑，根据《投保人保费豁免》规则，豁免后面的保费。

保险期内，且还在缴费期限内，妻子踩了粑粑，根据《被保人保费豁免》规则，豁免后面的保费。

所以专家会建议夫妻互相投保，这样不管谁踩了粑粑，两边保险的保费都豁免了。

保费/缴费类型/缴费年限

缴费类型或缴费方式一般有一次性、月缴、年缴。

保费就是每次缴的费用。

缴费年限就是一共缴多少年。

有些保障内容赔付的不一定是保额，而是已交保费，阅读保险内容的时候要注意。

保额

购买的保险的主险的保障/理赔额度上限，一般是购买保险时自己选择多少万。

保险的内容有很多，一般投保时选择的是主险的保额，其他附加项的保障额度需要自己看产品说明。

选购保险时一定要仔细阅读《产品条款》

保障期限

保险合同多久到期，例如：1年、30年、至60岁、终生。

例如重疾险，在没有达到理赔上限的情况下，保障的期限

重疾险

介绍

四大险里保费最贵的保险。

主要保障被保人发生重大疾病时一次性赔付购买的保额。

网上主推的产品一般还包括中症、轻症保障，其他的就是一些附加项。

保费/保障期限

重疾险每年保费都是相同固定的，主要受投保年龄、保额、附加项影响。

保障期限：建议终生！！

因为年纪大了后，由于年龄、自身健康问题或产品停售等原因，可能就不能买了。

理赔方式

重疾险的理赔是给付性的，也就是如果得了保障范围内的疾病，会按照合同规则，直接赔付金额。

规则就是保额的百分之多少。

与社保报销、其他保险没有任何关心，不受影响。

疾病种类

每个档次都会指定具体的疾病。

监管规定，大陆的重疾险必须包含25种核心重疾，理赔条件一样。

专家都说，这25种病几乎涵盖所有重疾，所以一个产品的疾病种类没有太多本质区别。

反正每个疾病我都念了一边，一个都没印象，放弃对比了。实在纠结，就买种类多的吧。

参考数量：

• 重疾：85-120种左右
• 中症：20-30种左右
• 轻症：50种左右

理赔次数和比例

合同约定，一旦理赔必定会减少相应的保障内容。

并且根据理赔的内容不同，理赔的比例也会不一样。

主要关注：理赔次数、理赔比例、合同终止规则。

• 重疾
  • 理赔次数：一般只有1次，有的产品可以理赔两次，这就是那个产品的特点了，保费肯定也高一些。
  • 理赔比例：重疾一般是保额的100%，有的也会更高，那应该也是产品特色了。
  • 一般达到理赔上限，整个合同的保险责任终止，也就是中症、轻症以及其他的保障都终止。
• 中症
  • 理赔次数：一般是2次。
  • 理赔比例：一般是保额的50%或60%。
  • 一般达到理赔上限，该项保险责任终止，也就是重疾、轻症保障以及其他的保障继续有效。
• 轻症
  • 理赔次数：一般是3次
  • 理赔比例：一般是，首次（30%），第二次（40%），第三次（50%）
  • 一般达到理赔上限，该项保险责任终止，也就是重疾、中症保障以及其他的保障继续有效。

理赔条件

一般每种疾病只能赔付一次，并且中间可能有间隔期。

例如，小明得了【皮肤癌】（轻症），理赔后，下次理赔必须同时满足两个条件：

1. 满足间隔期后，例如间隔期是1年，也就是自上次【皮肤癌】理赔1年后才满足条件。
2. 本次理赔的疾病必须是【皮肤癌】意外的轻症。

当然，这只是一般情况，有的保险允许特定疾病的二次赔，或者没有间隔期。

重疾分组

重疾分组是重疾可以多次赔的保险才考虑的问题，类似上面说的每种疾病只能赔一次。

重疾分组就是将重疾进行分组，每组重疾只能赔一次。

保费豁免

重疾险一般都默认自带被保险人的保费豁免。

当被保险人首次得了重疾（多次赔的）、中症、轻症的任意一种，后续保费豁免。

有的也只要求中症才豁免，或特定疾病，具体看《产品条款》。

保额选择参考

现在2020年，专家一般推荐的是30万起步，50万标准。

我看的一篇文章这么讲的理由是，一旦得病，理赔获得的前，起码要满足花费的基本医疗费用。

医疗费用参考：

• 轻症一般10万左右起步
• 重疾一般30万左右起步

这么看来30万确实是起步配置。

价格参考

30岁的小明购买了30万保额的重疾险，保障终生，缴费30年，年缴。

包含重疾1次赔、中症2次赔、轻症3次赔，其他附加项都没选。

什么附加项都不选的情况下，保费可能是 3200元/年。

医疗险

介绍

可以报销指定范围的医疗费用的保险。

医疗险主要讲的是百万医疗 和 小额医疗。

• 百万医疗：主要用于报销高额医疗费用，免赔额万元以上
• 小额医疗：主要用于报销小额医疗费用，免赔额一二百

理赔方式

与重疾险不同，医疗险是报销制的。

报销公式：（报销范围内实际的花费 - 免赔额）* 报销比例

免赔额一般是1或2万，报销比例受是否医保报销过影响。

医保报销过，一般按照100%报销剩余部分。

医保没报销过，一般按照60%报销全部医疗。

最多也不会超过你花费的医疗费用。

投保时可以选择是否有医保，以免赔额1万为例：

• 选择有医保购买
  • 医保报销过，剩余部分减1万，报销100%
  • 医保没报销过，减去1万，报销60%
• 选择无医保购买，相对贵些
  • 医保报销过、剩余部分减1万，报销100%
  • 医保没报销过，减去1万，报销100%

保费

医疗保险一般一年几百，每年根据保险人年龄调整。20岁所有最便宜，往前往后费率逐渐调高。

保障期限

与重疾险不同，医疗保险只保1年，所以是一年一买。

因此可能会有产品停售，或年纪太大不能买。

有些产品以保证续保N年为特点，在投保时完成健康告知，续保时就不用再次考察。

保障额度

一般百万医疗保障200万上下，也就是每年可以报销的额度上限。

小额医疗保障1万或几千。

保障内容

保障内容是要着重了解的部分，因为医疗险不是可以报销所有医疗费用的，范围很局限。

社保内外

一般医疗险只能报社保可报销范围内的费用，如果可以报销社保范围外的，价格也会贵一些。

住院医疗

只能报销住院产生的相关费用。

前提也是指定医院诊断必须住院治疗的。

门急诊

百万医疗主要是住院相关的，一般包含住院前X天后N天的门急诊相关费用。

一般不会包含单独的门急诊。

案例：

朋友去三甲医院检查出阑尾炎，但是医生说手术要排很久，建议她去其他医院做。

于是她换了一家三甲医院做了手术并住了院。

但是报销的时候只能报第二个医院的费用，第一个医院的1万多费用一份都没能报。

所以一定要注意门急诊和住院要在一起。

有的产品会有【特定门急诊保险金】的附加项。

那如果想报销门诊就能看好的小病，可以在小额医疗的产品里寻找。

小额医疗除了可以报销小额的医疗费用，另一个优点就是有的产品包含单独的门急诊，例如感冒发烧的医疗费用，都可以报销。

相当于和百万医疗是一个互补的关系。

需要注意的是，小额医疗也会区分社保内外，并且有的产品也不包含门急诊。

一定要看仔细。

价格参考

30岁的虚竹，购买了今年的百万医疗险，保额200万，保费466元。

又买了今年的小额医疗险，可以报销社保外，但不包含门诊，保费235元。

寿险

介绍

寿险就是保障当被保险人身故或高度残疾后一次性赔付保额的保险。

简单明了，不考虑附加项的情况下，同等配置下买最便宜的即可。

保费

人肯定是年纪越大越容易死，所以年纪越大保费越贵。

保障期限/保额

寿险一般是针对成年人，例如18-60岁可买。

没有终生的选择，只能选择保障至多少岁。

一般可以给家里支柱购买，建议购买到不需要支撑家庭的年纪，例如60-70岁。

保额可以参考年收入的几倍，也就是意外发生，家人可以安全度过的期限。

价格参考

30岁的段誉，购买50万保额的寿险，至60岁，分20年缴，每年703元。

意外险

介绍

与寿险类似，只是造成身故或全残的原因限定了是意外伤害所致。

什么属于意外伤害

一般很难理解什么情况属于意外，我都还迷糊着。

**意外伤害：**指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

从这个条款得知，疾病所致的身故或全残不属于意外，所以它和重疾险不重叠。

重点是造成身故或全残的原因。

一些产品也会将一些疾病作为意外，提供附加项。

昨天公众号问了我一个问题：程序员加班猝死算不算意外？

也不知道是不是针对我。。。

我愤然的选择了【不算】，然后奖励了我免费的1V1咨询（毛用没有）。

条款原文：

**猝死：**急性症状发生后即刻或者在6小时（含）内发生的意外死亡。

因猝死、妊娠、流产、分娩、疾病、食物/药物过敏、中暑、高原反应造成被保险人身故、全残的，保险人不承担给付保险金责任

所以猝死也不算意外，有的意外险考虑到了这点，所以把猝死作为附加项加到合同里让你选择。

保费/保障额度

意外险一般也是固定额度，保额每个产品不一样。

附加项种类很多，所以根据配置不同，保费也不一样。

不够都很便宜。几十到100多。

保障期限

意外险是一年一买，价格固定，只受附加项影响。

其他类型的意外

意外险一般伴随着很多其他类型的意外保障附加项，以下列出我常见的：

• 交通类
  • 自家交通意外
  • 私家车交通意外
  • 公共交通意外
  • 公交/地铁/轻轨交通意外
  • 共享汽车/电车交通意外
  • 火车/航班/轮船/旅行客车/长途汽车/公务汽车意外
• 疾病类
  • 新冠病毒导致身故/伤残
  • 突发性疾病身故
  • 禽流感疾病保险金
• 猝死
• 意外医疗
  • 相当于限定在意外范围内的医疗险，也是报销性质的

特殊价值

因为意外限定一些范围。

所以我会根据特定行程购买，比如经常开车，买个自驾险；旅游的时候买个旅游险；

平时自己和家人就听谨慎得，这么多年也没有谁有需要大额赔偿的意外情况，所以暂不考虑买。

但是有一种情况可以考虑买它。

意外险一般都包含不错的意外医疗保险，而意外险一般没有年龄限制，谁都可以买。

非常适合年纪很大、不能买医疗险的老人。

例如：家里70多岁的奶奶不能买医疗险，可以买个包含意外医疗险的意外险，万一摔个脚导致一些意外情况就医的，可以报销一部分钱。

总结

以下仅代表我个人选购思路：

• 重疾险：重大疾病的意外保障

  • 保终生所以可以优先配置，保不准年纪大了有啥意外
  • 小孩可以入，便宜。年轻时不考虑得病，也是保障长大了以后，不过到时候这点钱也就是个月薪吧。。。

• 医疗险：医疗消费的报销

  • 每年一买，不保终生，所以身体健康的，有社保的暂不需要买
  • 需要经常看病，或自我感觉差的，可以考虑配置，也不贵
  • 新生儿半年后看病的几率比较大，可以买一年看看，后期根据之前的概率考虑是否续保

• 寿险：任意情况的身故/全残的家庭补助

  • 家庭支柱买，不考虑万一，感觉身体健康的可以不买

• 意外：特定意外的身故/全残的家庭不住

  • 根据具体情况购买
  • 其中包含的意外医疗险，可以给不能投保医疗险的老年人购买

一些常见附加项

身故、全残及疾病终末期保险金

一般是重疾、医疗提供的附加项，满足条件，返还已交保费，或约定的保险金。

投保人保费豁免

投保人满足条件，豁免该保险的后续保费。

XX疾病保险金

对一些特殊的疾病，在主险的基础上，单独提供一些保险金的附加项。

例如

1. 重疾险的某个中症疾病的二次赔
2. 恶性肿瘤保险金
3. 少儿特定疾病保险金

医疗津贴/补贴

以百分比赔偿的形式，或固定每天金额的方式补贴的医疗或住院费用。

组合险、消费型保险、返还型保险

组合险

组合险就是保险公司将几类保险组合到一起的产品。

例如一个保险中有重疾、医疗、意外、年金、身故等。

组合险乍一看什么都全，其实每项的保障内容往往比单独购买的内容要差不少。

并且分别单独购买相应的保险，总价可能还会更划算。

消费型/返还型保险

保险还分为消费性和返还型。

消费型就是交的保费不会，到期后不会返还给投保人。

返还型就是交的保费，在到达约定期限后会按照一定比例返还给投保人，至少100%。

返还型一般就是包含了年金险的组合险。

年金险，就是养老年金保险，类似定期存钱，到期按月按年领钱。

返还型保险的噱头就是保本，美其名“等于没花钱就买了个保险”。

其实不然，返还型的年金险到领取完，总收益往往低的令人发指，还不如存在银行多。

单独的年金险，收益都要领取很多年后才会回本。

所以建议购买消费型，不建议购买返还型的。

一些建议了解的知识

还有一些建议了解的知识，可以自行百度，文章很多：

• 保险公司会不会倒闭，那个保险公司好
  • 除了车险，其他的基本都可以，具体可以百度
• 理赔会不会很麻烦，或者拒赔
  • 保险公司不惜赔，不滥赔
  • 不惜赔就是符合条件，很快就赔付
  • 不滥赔就是比较明显的漏洞，或大额的理赔，会花些心思确认
  • 具体可百度，或查看下面我总结的《理赔避坑》
• XXX险要不要买，智商税，有哪些坑
  • 我主要用来搜返还型保险，和购买重疾、医疗时注意的地方

理赔避坑

文章还没写完，又接了个保险经纪公司的电话，姑娘（小赵）很热情，煲了一下午电话，没有推销产品，科普了很多理赔相关的知识，汇总如下。

她表示掌握下面的内容，基本能躲避理赔路上的大部分坑。

一、产品条款

购买保险一定要仔细阅读产品条款。

• 确认保障范围，尽量选择保障范围大的产品。
  • 理解意外伤害、疾病种类、就医医院等。
• 确认范围细节，不要在就医或理赔的时候因为误操作影响理赔结果
  • 尤其是住院前后X天，是否包含门急诊啊，是否包含社保外范围等。

二、健康告知

健康告知是在购买保险的时候询问被保险人是否有那些病史，身体状况，抽烟喝酒之类与健康有关的问题。

保险公司会根据健康告知的内容决定是否调整保费或核保失败。

健康告知还作为未来理赔的依据，如果理赔的时候发现投保时填写的健康告知与实际情况不符，保险公司就会认为被保险人带病投保。

例如，小明投保时有【严重心肌炎】，但是健康告知时没当回事，所有询问病史的回答都选择了【否】，那理赔时，保险公司可能会倒查小明以往的住院记录或资料，查到投保前进行过相关治疗，则判定小明带病投保。

所以对于健康告知，只有一个建议：如实亲自填写。

三、带病投保

一旦认定或怀疑带病投保，保险公司直接拒赔。

结果可能是合同终止，或费率调整等。

所有险种，忌讳带病投保。

带病投保不是简单的字面意思，大部分人也不会真的带病投保。

保险公司核准的时候怀疑被保险人带病投保的依据主要有两点：

1. 被保险人的健康告知没有仔细填写，自己都不清楚无意间就骗保了。

这种往往是交给别人来完成这一步骤，例如从亲友那购买保险，或者是刻意如此。

小赵说之前哪个地方发现理赔率非常高，于是保险公司派人去重新检查了那个地区被保险人的身体情况，怀疑当地业务员为了业绩，或核保成功率，故意鼓励被保险人隐瞒健康告知的真实情况，甚至代替操作。

对于这一点，唯一的建议就是，如实亲自填写。

2. 保险公司从提供的资料上找到作为怀疑带病投保的依据

一般情况下，保险公司对于小额的理赔核准都很快，但是不代表它会放过任何可以拒赔的漏洞，大额理赔那更是舍得下本了。

一旦让保险公司找到可以作为怀疑带病投保的依据，它就会拒赔。

小赵开场的第一个拒赔的案例:

讲的就是一个被保险人小明去医院检查，医生在询问病情的时候，小明讲到很久之前体检检查哪项指标有点问题，因为是浮动型的，只需观察，没有说需要治疗。

医生就将这个信息作为参考写在病立中，最终确诊了保险中可以理赔的疾病。

但是理赔的时候被保险公司拒赔，原因就是病历本中记录的这个体检信息，让保险公司认为小明有可能带病投保。

所以一定要注意避免让保险公司认为你带病投保的地方。

关于第二点下面着重说了几个避坑的地方。

四、主动告知医生我有商业保险

上面小明拒赔的案例，可以主动告知医生自己有商业保险，没有必要或可以不写的信息，尽量不要记在病历本上。

医生的保险意识比我们强很多，一般这样告诉他，他就会注意不写影响理赔的东西。

毕竟拒赔后，被保险人还可能回来找医生。

另外陈述病情的时候，不要加上自己的猜测，避免说出“以前那里不舒服，好像有这个毛病”之类的。误导医生写入病历本中。

五、请医生注意措辞

提醒以下医生不要在病历中写先天的、原发的、N年前已患有、旧疾、先天性、长期患有、旧病复发等类似的字眼。

因为写了这个，就表示有带病投保的嫌疑了。

关于医生是否配合

关于医生是否会配合，小赵咨询了她的三甲医院的医师朋友。

医师表示，对于本次检查的结果，法律要求必须如实填写，因为要承担责任，之前住院的情况可写可不写。

也就是医师不用承担的责任，是不会为难我们的。

当然，对于确有病史的，病历本不体现，保险公司不会仔细去查。

但如果保险公司倒查记录，查到了一些信息，那也只能认了。

病历本好不好改

病历本很难改，不要考虑。

小赵说，病历本在就医期间，也就是未归档前，也许可以通过很硬的关系去改动。

一旦归档基本就改不了，只能打官司之类的。

小赵案例二：

小明3个月前购买的重疾险，等待期30天，等待期内确诊疾病退还已交保险费，等待期后确诊疾病赔偿保额100%。

今天去医院检查出其中一个疾病，医生在咨询的时候，小明讲到之前检查发现血尿酸升高，于是医生记录在既往史里。

小明说发现这个问题的时间是1个月前（等待期后），结果医生在病历本上写成了3个月（等待期内），大家都没注意。

结果理赔的时候，只赔偿小明已交的保险费。

庆幸的是，小明看病有录音的习惯，将与医生的对话录了下来，最终医院修改了病历，这才成功理赔。

否则可能就危险了。

六、意外造成的重疾和医疗一定要在病历上体现原因

意外造成的一定要在病历本和理赔申请单中体现意外原因。

这一点主要关系重疾险和医疗险。

如重疾险，指的是被保险人因意外伤害 或 等待期后经诊断的疾病。

就理赔而言，如果是意外导致的，流程会很快走完。

疾病导致的就会很麻烦，保险公司可能会倒查就医记录、怀疑是旧病复发、是不是在等待期就患病等对理赔不利的因素。

小赵案例三：

学生小明在学校玩耍时不慎跌落楼梯，导致单眼失明。

单眼失明符合重疾险的严重巨细胞动脉炎。

本是意外，但是小明妈妈在给小明就医时没有和医生讲是意外造成的，医生就没有写在病历上。

申请理赔的时候，保险公司就去查小明的就医历史，发现投保前做过眼睛矫正之类的手术，与投保时健康告知填写的内容不符。

于是拒赔。

七、千万不要写被别人致伤

由第三方造成的伤害导致就医的，病历本上千万不要体现第三方，可以写自己不小心造成，或意外。

这个针对的是医疗险。

医疗险一般是报销社保范围内的医疗费用，有的医疗险可以报销社保外的。

我国保险法中关于第三方责任规定如下：

《中华人民共和国社会保险法》

第三章 基本医疗保险

第三十条

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

也就是说理论上第三方责任造成的医疗费用，社保不赔，所以这种情况保险公司绝对不赔。

为什么意外险没事，因为第三方造成的，那就是意外啊，属于意外险的保障范围。

小赵案例四：

小明闯红灯跨斑马线，被可怜的汽车撞了，看病时跟医生讲了经过，医生在病历本上标注是被汽车撞的。

汽车司机说我家庭窘迫，只能拿出100块钱来赔。剩余的医疗费用只能小明自己支付。

结果报销的时候由于病历本上体现有第三方，保险公司果断拒赔。

小赵案例五：

小明回村，被邻居家的狗咬了，就医时讲明了经过，医生很细心，病历本上如实写了是被被邻居家的大黄狗旺财咬伤。

结果报销的时候，保险公司拒赔。

如果病历本上只写了，被狗咬伤，或找不到体现责任人的措辞，那就没问题了。

所以医疗险要注意不能给保险公司留下任何可能性的借口。

八、根据保险合同上指定医院就诊

医疗险一般指定就医医院的范围，常见的有以下3个范围：

1. 仅限本省/本市内二级及二级以上公立医院

2. 国内公认的二级及二级以上公立医院

3. 国内公认的二级及二级以上公立医院，和指定高端医院

以上范围一个比一个广，我见到各省市政府推出的惠民保类的保险指定了第一个类型，范围太窄。

常见的是第二个。

重疾险还会要求由上面指定范围的医院的专科医生明确诊断才行，治疗可以在其他医院。

九、医院给的一切资料都要保存好

简单的事情往往最容易出现问题，医院的资料一定要全部保存好，如果需要转院，转院期间也要注意不要丢失资料。

否则理赔的时候可能会有麻烦。

十、理赔流程

以前人们买保险，都是直接从业务人员（推销的人/亲友）那里买。

理赔的时候自然会找这个人，但是这类人员流动很大，且人品有风险。

可能出现理赔的时候不配合或给出不能赔的妄论，所以小赵认为投保人自己一定要清楚理赔流程。

首先要清楚，理赔是保险公司总部负责，不是分公司，不是代理点，更不是销售人员。

**如果不能赔必定会提供盖有公章的拒赔通知书，上面还会写明拒赔的理由。**不能听信某人的片面之词。

不过我都是在网上直接下单，理赔也是直接和客服联系，没有具体到某人，所以她说的这个情况对我影响不大。

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