智慧医疗基础平台-22

医院集成平台-资源中心

构建医院数据中心，提供数据的标准化存储服务，建设临床数据中心、运营数据中心、基础信息库等。并根据医院需求，生成主题数据库，结合患者主索引、主数据管理等，打造医院安全、标准的数据存储与管理模式，为医疗业务的智能化开展、院内外服务应用提供充足的数据支撑。

通过ETL系统实现数据的定时采集和处理，最终通过SOA平台把数据资产（用户视图，统计，分析，挖掘）对外发布或者共享。

一、基础信息库

医院信息平台的基础信息库包括患者基本信息库、医疗卫生服务人员信息库、医疗卫生机构（科室）信息、术语和字典信息库。基础信息库由医院信息平台的注册服务产生，并为这些实体提供唯一的标识。

1. 患者基本信息库：患者基本信息库的主要内容可以参考《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的规范。

2. 医疗卫生服务人员信息库：医疗卫生服务人员信息库的主要内容可以参考《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的规范。

3. 医疗卫生机构（科室）信息库：医疗卫生机构（科室）信息库的内容可以参考《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的规范。

4. 术语和字典库：基于电子病历的医院信息平台的术语和字典库，支持WS 363-2011 卫生信息数据元目录、WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码、WS XXX-2012 电子病历基本数据集、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等规范。

二、电子病历共享文档库

电子病历共享文档库库是医院信息平台的一个重要建设内容，按照《电子病历基本数据集》和《电子病历共享文档规范》要求存储来自医疗机构各业务系统的电子病历数据，每一份电子病历数据均采用二维表格式和XML文件格式两种存储格式分别存储，形成平台独立的临床数据库和电子病历共享文档库。

电子病历共享文档数据来源于各医院的业务系统，医疗数据采集清洗涉及与医院内部众多信息系统的对接，如：电子病历系统（门诊和住院）、HIS（医院信息管理系统）、体检系统、LIS（实验室信息管理系统）、PACS（影像传输与存储系统）、B超系统、病理系统、心电系统、手术室系统、内窥镜系统、病案系统等。

信息资源库建设的最基本要求是对标准的符合性：对《电子病历基本数据集》的遵循从能够从数据语义层实现各机构数据标准统一 ，而《电子病历共享文档规范》规定了文档的架构和内容，对《电子病历共享文档规范》的遵循则进一步解决了传输与交换层的统一问题，最终为实现系统之间、平台之间、机构之间的互联互通提供了基础。

• 电子病历共享文档库目录

共享文档库用于55个标准共享文档注册后的文档索引及文档内容存储仓库，可用于业务系统对于共享文档的检索和调阅。

电子病历共享文档库严格按照《电子病历共享文档规范》的要求建设，目前制定了55个电子病历共享文档。

• 电子病历共享文档库内容

电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

电子病历的主要内容由：病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。列举如下：

A、病历概要，病历概要的主要记录内容包括：

1. 患者基本信息：包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。

2. 基本健康信息 ：包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史）、月经史、生育史、家族史、危险因素暴露史等。

3. 卫生事件摘要：指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。

4. 医疗费用记录：指在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

B、病历记录

按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分，病历记录可分为：门（急）诊 病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。

B1、门（急）诊病历记录

主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：

1. 门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。

2. 门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。

3. 门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

4. 门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。

5. 检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

6. 知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危（重）通知书等。

B2、住院病历记录

主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本内容。其中包括的子记录分别为：

1. 住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。

2. 住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。

3. 住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。

4. 住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。

5. 住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。

6. 检查检验记录和知情告知信息，住院与门诊相同。

B3、健康体检记录

指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。

C、转诊记录

指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。

D、法定医学证明及报告

指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。

E、医疗机构信息

主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。

三、临床数据中心CDR

临床数据中心是一个整合多个来源的临床数据仓库，提供以患者和医护人员为中心的统一视图的数据库。其中CDR通过受控医学词汇表（CMV）保证所有人对临床数据语义理解的一致，以提高CDR的数据质量。在CDR中，诊疗数据是围绕患者为中心进行组织的，用于病人的全视图信息共享及用于医院的临床业务监管、BI分析、科研教学支持等。